Was sind Franchise und Selbstbehalt? Welche Versicherungsmodelle gibt es und wer hat Anspruch auf eine Prämienverbilligung? Wir haben die Antworten auf Ihre Fragen. Informieren Sie sich auf unserer Seite über Wissenswertes rund um die Krankenversicherung.
Die obligatorische Grundversicherung
Allgemeine Informationen zur obligatorischen Grundversicherung
Mit der Einführung des Krankenkassengesetzes (KVG) 1996 ist die Grundversicherung für alle Personen, die ihren Wohnsitz in der Schweiz haben, obligatorisch. Die Anmeldung muss spätestens drei Monate nach der Niederlassung oder nach Geburt erfolgen. Die Leistungen der obligatorischen Grundversicherung sind bei allen Krankenkassen gleich und im Gesetz genau definiert. Somit ist jede Versicherung dazu verpflichtet, eine versicherte Person aufzunehmen. Die Grundversicherung deckt die drei Hauptgebiete Krankheit, Unfall und Mutterschaft ab.
Franchise oder Selbstbehalt?
Diese beiden Begriffe werden oft verwechselt und falsch interpretiert. Die Franchise ist ein festgelegter Jahresbetrag, bei dem Sie bis zu diesem Betrag die Kosten für Ihre Leistungen selber übernehmen müssen. Dabei können Sie zwischen 300, 500, 1‘000, 1‘500, 2‘000 oder 2‘500 Franken wählen. Wenn dieser Betrag im Jahr überschritten wird, müssen Sie zehn Prozent (Selbstbehalt) der weiteren Kosten übernehmen – maximal aber 700 Franken pro Jahr für Erwachsene und 350 Franken für Kinder. Ausgenommen von der Franchise und dem Selbstbehalt sind Leistungen der Mutterschaft.
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Um Gesundheitskosten, und damit Prämien für Sie, zu sparen, bieten Krankenkassen bei der obligatorischen Grundversicherung alternative Versicherungsmodelle an. Im Gegensatz zur traditionellen Grundversicherung können Sie hier Prämieneinsparungen von bis zu 25 Prozent erzielen.
HMO-Modell
Beim HMO-Modell (Health Maitenance Organization) müssen Sie bei einer Krankheit immer einen bestimmten Arzt aufsuchen, der in einem HMO-Center praktiziert. Diese Ärzte werden als Gate-Keeper bezeichnet. Ausgenommen von dieser Pflicht sind Sie bei Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt sowie jährlichen gynäkologischen Untersuchungen. Für die Kostensicherstellung bezahlen Sie eine Monatspauschale.
Mit dem Gate-Keeper-Prinzip können HMO-Ärzte die Behandlungen der Patienten koordinieren. Mit der Pauschalentschädigung ist es möglich, die ärztlichen Leistungen auf die benötigten Leistungen der Patienten zu beschränken. Somit profitieren Sie von bis zu 25 Prozent an Prämien. Für eine Untersuchung müssen Sie ein HMO-Center aufsuchen, welche aber flächendeckend in der ganzen Schweiz verteilt sind.
Hausarzt-Modell
Beim Hausarzt-Modell verzichten Sie auf die freie Arztwahl und verpflichten sich, bei Krankheit immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Ausnahmen bilden die gynäkologische Vorsorgeuntersuchung und Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt sowie medizinische Notfälle.
Die Arztwahl ist beschränkt und die Krankenkassen führen eine Liste mit den festgelegten Ärzten. Diese sind entweder einem Hausarzt-Netzwerk angeschlossen oder frei praktizierende Ärzte. Das Hausarzt-Modell erlaubt es, im Vergleich zur Grundversicherung bis zu 20 Prozent an Prämien zu sparen.
Telmed-Modell
Bei diesem Modell melden Sie sich bei auftretenden Gesundheitsproblemen vor einem Arztbesuch telefonisch bei einer Beratungsstelle. Das medizinische Fachpersonal gibt Ihnen Verhaltensempfehlungen. Je nach geschilderten Problemen werden weitere Massnahmen wie ein Arztbesuch oder eine Spitaleinweisung angeordnet. Auf die telefonische Kontaktaufnahme können Sie in einem Notfall, bei gynäkologischen Vorsorgeuntersuchungen sowie bei jährlichen Kontrollen beim Augenarzt verzichten.
Mit dem Telmed-Model sparen Sie, im Vergleich zur Grundversicherung, bis zu 15 Prozent an Prämien.
Zu beachten
Beachten Sie bei alternativen Versicherungsmodellen Folgendes:
- Beanspruchen Sie ausserhalb einer Notfallsituation direkte ambulante oder stationäre Behandlung ohne eine vorherige Anweisung Ihres zuständigen Arztes, tragen Sie bei einigen Kassen sämtliche Kosten.
- Wählen Sie ein Originalpräparat statt ein auf der Liste aufgeführtes Generikum, werden die Kosten von den Kassen nicht immer voll übernommen.
Prämienverbilligung
Mit Sicherheit bekommen Sie jedes Jahr von Ihrer Ausgleichskasse einen Antrag zur Prämienverbilligung. Doch damit Sie diese beanspruchen können, müssen gewisse Bedingungen erfüllt sein.
Was ist die Prämienverbilligung?
Seit dem 1. Januar 1996 ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG) in Kraft. Neben den Leistungen der obligatorischen Grundversicherung regelt es auch die Bestimmungen zur Prämienverbilligung. Diese Verbilligungen wurden für versicherte Personen eingeführt, welche in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen (steuerbares Einkommen übersteigt eine bestimmte Höhe nicht) leben. Diese Personen haben Anspruch auf eine Prämienverbilligung, weil das Gesetz vorsieht, dass jede in der Schweiz wohnhafte Person ein Anrecht auf einen angemessenen Versicherungsschutz zu finanziell tragbaren Bedingungen hat.
Wer hat Anrecht auf Prämienverbilligung?
Nicht nur in der Schweiz wohnhafte Personen haben ein Anrecht auf Prämienverbilligungen. Auch Personen mit einem Anknüpfungspunkt zur Schweiz (Wohnsitz, Arbeitsort) und Bezüger der schweizerischen Arbeitslosenkasse, die einen Wohnsitz in einem EU-Staat, Norwegen oder Island haben, können von Prämienverbilligungen profitieren. Rentnerinnen, Rentner und deren Familienangehörige mit einem Anknüpfungspunkt zur Schweiz, welche in einem EU-Staat, Norwegen oder Island leben, haben Anspruch auf Prämienverbilligungen.
Welche Bedingungen müssen erfüllt sein?
Wer Anspruch auf eine Prämienverbilligung hat, ist kantonal geregelt. Somit ist auch die Einkommensgrenze kantonal geregelt und kann nicht allgemein gehalten werden. Zuständig für Ihre Prämienverbilligung ist die AHV-Zweigstelle Ihres Wohnorts. Dort können Sie auch die nötigen Formulare beziehen.